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寧波
員工傷害評估申請表
xx勞動能力鑒定委員會：
我是XXX（雇主）的雇員，我的身份證號碼是XXXX。他于年月日在工作中受傷。經(jīng)過治療和醫(yī)療，我們現(xiàn)在申請勞動能力鑒定。請辦理
申請人（簽字）：XXX
單位蓋章：
II。員工因工負(fù)傷傷殘程度評估表（一式三份）。員工近期免冠照片粘貼在照片欄，并另附照片
III.傷情資料原件（復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章確認(rèn)），包括：入院急診病歷、住院病歷、筆試報告、出院總結(jié)、出院證明、，病歷簿和病情診斷證明（申報前兩個月內(nèi)出具）
IV.本人身份證復(fù)印件一式三份
v.每次評估支付300元
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