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如何編寫勞動能力鑒定申請書

來源: 律霸小編整理 · 2022-04-22 · 140人看過

如何撰寫

I.勞動能力鑒定示范申請

申請人:王××男××年×月×日、韓、住××市××358路××部建筑工程有限公司××員工

委托代理人:×、××律師事務所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxx請求項目:

請求評估申請人因工傷傷殘的勞動能力

事實和原因:

2005年2月9日下午3點左右,單位指派申請人外出采購物資。在回家的路上,他在××工地被另一家在同一工地工作的公司的裝載機撞傷,被蘭州市勞動局認定為工傷。申請人在人民醫(yī)院治療后立即被送往××醫(yī)院,醫(yī)生診斷為骨盆骨折(粉碎)、尿道骨折、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合征等。住院××人民醫(yī)院住院257天,于10月30日出院,2005年轉(zhuǎn)移到××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直到2006年6月3日出院。出院診斷為:后尿道斷裂、骨盆骨折等。由于多處身體損傷,申請人已喪失工作能力,部分生活無法自理,并造成申請人的心理障礙。因此,本人申請勞動能力鑒定,并要求對申請人的勞動功能障礙和自理障礙程度進行鑒定。我希望你能真誠地支持我

勞動能力鑒定委員會

申請人:王×

<2006年8月20日

二。申請勞動能力鑒定的條件。申請勞動能力鑒定所需的常規(guī)材料和要求(1)填寫勞動能力鑒定申請表,并在表上貼上一寸近期免冠照片。有單位負責的,按照片并加蓋單位公章;對于個人申請,應提供公司名稱、詳細地址、聯(lián)系人姓名和電話號碼,并當場通知公司聯(lián)系人

(2)工傷認定決定書正本和副本

(3)攜帶被認定人身份證正本

(4)提供完整、連續(xù)的病歷資料

,住院患者需提供住院病歷原件(用患者本人身份證在醫(yī)院病歷室復印病歷,同時加蓋醫(yī)院病歷管理專用章,即病歷原件)。原件由鑒定中心保存,可再次提交病案室

未住院者,應提供急診或門診記錄原件及復印件、診斷及輔助檢查報告原件及復印件,并審核原件及復印件

2。特殊傷害的附加申請材料和要求

(1)對于精神疾病,應提供由特殊精神病醫(yī)院出具的醫(yī)學精神病評估的原件和副本

(2)智力損傷需要IQ和記憶商測試報告

(3)對于聽力損傷,(四)工傷、職業(yè)病和其他類型的申請,應當提供指定醫(yī)院出具的職業(yè)病診斷證明,我們需要詳細記錄他們的相關(guān)信息。根據(jù)以上信息,我們可以知道,對于不了解既定法律規(guī)范的公民,最好聘請律師來處理相關(guān)事宜,以便更好地保護他們的權(quán)益。如果你的情況復雜,盧巴。com還提供在線律師咨詢服務。歡迎您進行法律咨詢

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執(zhí)業(yè)證號:

13701201110503215

山東溫納律師事務所

簡介:

顏克平律師,法學專業(yè),在職研究生學歷,2010年開始從事律師工作,主要為個人客戶提供法律咨詢,代理債權(quán)債務,經(jīng)濟糾紛,婚姻家庭等民商事訴訟業(yè)務。為犯罪嫌疑人提供辯護工作。為企業(yè)提供經(jīng)濟合同類訴訟業(yè)務以及不良資產(chǎn)處置業(yè)務。

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